A A A
Heeft u vragen? Bel ons gerust op 0252 21 81 20

Pilservice

Met de pilservice kunt u nu ook online uw anticonceptiemiddelen bij ons bestellen.

Snel en gemakkelijk uw pil aanvragen
24 uur per dag kunnen bestellen

Op deze manier heeft u uw anticonceptieproducten altijd op tijd in huis!

    Persoonsgegevens

    Achternaam *

    Voorletters *

    Geboortedatum *

    Contactgegevens

    Huisnummer *

    Postcode *

    Telefoonnummer *

    E-mail *

    Herhaalrecept

    Geneesmiddel *

    Sterkte *

    Geboortedatum *

    Gebruik

    Huisarts

    Receptdatum *

    Huisarts

    Naam *

    Plaats *

    Opmerkingen

    Opmerking